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La sopravvivenza a lungo termine con Sildenafil per via orale in monoterapia nei pazienti naive al trattamento per la ipertensione arteriosa polmonare pediatrica

Lo studio START-1 in doppio-cieco, controllato con placebo, ha valutato Sildenafil ( Revatio ) in pazienti pediatrici naive al trattamento di età compresa tra 1 e 17 anni, affetti da ipertensione arteriosa polmonare; nei gruppi a medio e ad alto dosaggio è migliorata l'emodinamica e la capacità di esercizio. START-2 era lo studio di estensione.

In START-1, 234 bambini di 8 kg o più di peso sono stati assegnati in modo casuale a dosi basse, medie, o alte di Sildenafil o placebo per via orale 3 volte al giorno; la dose all'interno del gruppo dipendeva dal peso.
In START-2, i pazienti trattati con Sildenafil hanno continuato il dosaggio di START-1; i pazienti trattati con placebo sono stati assegnati in modo casuale a 1 di 3 gruppi di dosaggio di Sildenafil.
I pazienti che necessitavano di una ulteriore terapia arteriosa polmonare hanno sospeso il trattamento specifico per l'ipertensione; è stato tentato un follow-up di sopravvivenza.

A partire da agosto 2011, tutti i bambini hanno ricevuto 3 anni di trattamento ( salvo interruzione ) da START-1 al basale; sono stati segnalati 37 decessi ( 26 nel trattamento in studio ), di cui 1 si è verificato entro il primo anno di trattamento.

La maggior parte dei pazienti che sono morti ( 28/37 ) avevano ipertensione arteriosa polmonare idiopatica / ereditaria ( 76% contro il 33%, complessivamente ) e malattia di classe funzionale III/IV di base ( 38% contro il 15% complessivamente ); i pazienti deceduti avevano una peggiore emodinamica di base.

I tassi di sopravvivenza a 3 anni stimati dall'inizio della somministrazione di Sildenafil erano 94%, 93% e 88% per i pazienti randomizzati, rispettivamente, a dosaggio basso, medio e alto di Sildenafil,; 87%, 89% e 80% erano vivi a 3 anni.

Gli hazard ratio per la mortalità erano 3.95 per dose alta versus bassa, e 1.92 per dose media rispetto a bassa; tuttavia, più analisi hanno sollevato incertezze circa il rapporto sopravvivenza / dose.

In conclusione, anche se i bambini randomizzati a dosi più elevate di Sildenafil rispetto a dosi più basse hanno avuto un aumento inspiegato della mortalità, tutti i gruppi di dosaggio di Sildenafil hanno mostrato una sopravvivenza favorevole per i bambini affetti da ipertensione arteriosa polmonare. ( Xagena2014 )

Barst RJ et al, Circulation 2014; 129: 1914-1923

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